オーナー会員登録申込書
下記項目をご記入の上、FAXをお持ちの方は0799-52-3561へFAX送信して下さい。
FAXをお持ちでない方は、ご面倒ではございますが、下記住所まで郵送して下さい。
会員番号
（会社記入欄）		 ow  
淡路島3年とらふぐ　　若男水産　宛
〒656-0501　兵庫県南あわじ市福良甲1327-6
TEL・FAX　0799-52-3561
E-Mail　owner@3nen-torafugu.com
申込日 平成　　　　年　　　　月　　　　　日

申請者
フリガナ
氏　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　
性別

　 男　　女		 生年月日

大・昭　　　　　年　　　　月　　　　　日
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 （　　　　　）歳
住　所　　　※住所は都道府県からご記入ください。またアパート・マンション名・室番号までご記入ください。
フリガナ
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都 道　　　　　　　　　　　　　　　　市 郡
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 府 県　　　　　　　　　　　　　　　　町 区
フリガナ
 
これからのご連絡方法として登録いたしますので、 FAX、E-Mailをお持ちの場合は必ずご記入お願いします。
TEL 携帯
FAX E-Mail

商品番号 商品名 通常料金 オーナー
料金		 数量 合計金額

オーナーA
2008年

淡路島3年とらふぐ
　1匹丸ごとてっちり鍋用（約4〜6人前）

【お届け開始H20年12月〜H21年2月】　

 14,000円→ 11,000円 口 円
オーナーB
2008年

淡路島3年とらふぐ
　片身てっちり・片身てっさ（約3人前）

【お届け開始H20年12月〜H21年2月】　

 16,000円→ 13,000円 口 円
※なお、12/30〜1/2の間は発送できませんのでご了承ください。
※上記料金は、送料・消費税込みの金額です。		 合計金額（A＋B）＝ 円

お支払方法
いずれかに○を付けて下さい
入金日　　　　　/		 □ みなと銀行振込 □ 郵便振替 □ 信用金庫振込

ご希望のお料理内容と配達希望日時は、後日連絡いただきます。
※12/30〜1/3の間は発送できませんのでご了承下さい。

オーナー様通信欄　ご質問などございましたらご記入ください。